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先天性小眼球合并眼眶囊肿

概述：先天性眼球发育畸形和变异，如独眼(cyclopia)(图1)，独眶并眼(synophthalmia)(图2)，3眼以及双面4眼(ianiceps)(图3)等，大多同时合并有颅面和眼眶发育异常。大都合并严重先天性颅面异常，但临床常见者仍是先天性无眼球畸形和小眼球畸形。

先天性小眼球合并眼眶囊肿(congenital microphthalmos with orbital cyst)是在胚胎3～5周时，胚裂闭合过程中因某种原因未能闭合，部分发育不良的神经外胚叶组织突出入眼眶，形成囊肿。由于眼球的缺损常在眼球的下方，因此囊肿也多见于眶下部。眼眶内囊肿属于继发性改变。

流行病学

流行病学：由于无眼球畸形和重度小眼球畸形临床上难以区分，所以一般采取了Bermejo 1998年将二者合并分析其特征。Hess 1892年报告首例。其后vonHippel 1900年收集到先天性无眼球87例，其中双侧者64例，单侧者23例，单侧者其中有15例伴有另眼其他畸形，且有家族史。发病率为0.3/万～2.28/万。

病因

病因：胚胎时期，眼球的发生和发育经过眼泡、眼杯和胚裂闭合几个时期。当胚胎发育至3.2mm长时(3周)，前脑两侧隆起，形成眼泡。至胚胎4.5mm长，眼泡远端和下方向内凹陷，形成眼杯。眼杯下方的裂口名胚裂，中胚叶组织经过此裂进入胚胎眼内。胚胎发育至12mm(5周)时胚裂开始闭合，至胚胎17mm闭合完全。眼杯周围的中胚叶组织形成脉络膜和巩膜等。如胚裂未能按时闭合，眼杯成分经过中胚叶相应之裂口向眼外增长，便形成了眼眶囊肿。囊肿是不成熟的视网膜经眼球壁缺失向外疝出的球形肿物，与小眼球是一体的。

发病机制

发病机制：先天性小眼球畸形是胎儿在发育过程中，眼球在胚胎裂闭合以后停止发育的结果。如不伴有眼或其他先天畸形。常以真正小眼球或单独侏儒小眼球(nanophthalmos)称之，或称纯小眼球(pure microphthalmic)。小眼球合并眼眶囊肿为胚胎发育过程中胚裂闭合不全引起。在小眼球的未闭合的缺口部，神经上皮增殖，通过缺口形成眼眶囊肿，其内充以液体，并多位于小眼球下方，与其紧密相连，多为单侧发病。

临床表现

临床表现：小眼球和囊肿发生于胚胎时期，出生后或婴儿期即被父母发现。多发生于一侧眼，约1/3为双眼。初时眼窝塌陷，睑裂小，结膜囊内可见小眼球；或由于眼球太小，被结膜遮盖，眼球不能发现，用眼钩拉开结膜，可在锥形结膜囊顶端找到黑灰色角膜和眼球。随着年龄增长。囊肿逐渐肿大，下睑向前隆起，青蓝色，可扪及软性肿物。小眼球向上移位，下部结膜也呈青蓝色隆起，或自睑裂突出。肿物内有澄清的液体，在下睑和结膜表面照光，整个囊肿透亮。一般情况囊肿位于眼球以下，下睑之后。约有6%病例囊肿位于眼球上方，这是由于囊肿自下绕至眼球以上，或非典型的胚裂位于上方。偶见小眼球与囊肿无明显联系，只有病理组织学检查才能证实二者的密切关系。

并发症

并发症：在临床上除眼部异常之外，少数病例伴有身体其他部位的先天畸形。如唇裂、狼咽、小头颅，缺乏视束和外侧膝状体，大脑白质较少以及脑膜-脑膨出、心血管和泌尿生殖器发育异常等。

实验室检查

实验室检查：病理学检查：先天性小眼球因发育程度不同病理所见可不一致。巨检所见为大小不等、形状不一的小眼球，在其下面连接1个大囊肿。小眼球内晶状体混浊、钙化，可与后部的视网膜粘连。视网膜未分化或分化不良，可见菊花样排列细胞和胶质增生。眼球下方的胚裂未闭合，不成熟的视网膜与眶内囊肿的内壁相连续。囊肿可有一或数个，圆形、不规则或分叶状。色素膜和玻璃体可进入囊肿一个短距离。囊肿壁分为两层，内层为分化程度不等的视网膜层，往往不完全地衬于囊内壁。镜下可见增殖的神经胶质和发育不完全的视网膜，偶见菊花样排列的原始视网膜细胞。囊壁的外层为纤维血管组织，系因囊肿压迫周围组织，成纤维细胞增生所致。囊内含有淡黄色澄清液体，内有小梁及脱落细胞，蛋白质和氯化物含量近似脑脊液。

其他辅助检查

其他辅助检查：

1.X线无眼球或小眼球者，显示其眼眶骨窝发育较小而圆。也可见眶内有球形软组织块影，患侧眶骨及视神经孔一般发育较小，甚至缺如。先天性小眼球合并眶内囊肿者，如囊肿小，眼眶发育多较小；如囊肿较大则眼眶骨窝可正常或扩大变形。

2.超声波(US)检查可明确显示有无眼球及小眼球，如合并囊肿，多为无回声，并与眼球相连，随压迫变形

3.CT 表现为眶内眼球缺如或眼环变小，三维成像可显示眶发育小(图4)，或合并其他颅面骨异常，如合并原发玻璃体持续增生或玻璃体密度轻度增加。平扫眶内小眼球呈高或低密度阴影，眼眶内囊肿表现为低密度区，常位于眼球后下方，边界清楚，增强后囊内容物不强化。较大者可压迫邻近结构，眼球突出，眼窝可扩大。视神经变细或缺如(图5)，但眼外肌和泪腺存在。

诊断

诊断：出生以后发现小眼球，随着患儿的增长，下睑逐渐隆起，透见青蓝色，并可扪及软性肿物，这些典型临床发现便可做出正确诊断。超声探查发现小眼球及其所连接的囊肿，囊内缺乏回声(图6)。CT扫描可见与眼睑贴附的小眼球及其后下方的高密度占位病变(图7)，CT值差别较大。注射造影剂后环形强化。CT还可发现眶容积明显扩大，有时小眼球形成钙斑。MRI发现囊性肿物在小眼球之下，边界清楚。T₁WI为低信号，与玻璃体等强度或稍高。在T₂WI上，信号强度增高为高信号，与玻璃体等强度或稍低，但高于脂肪信号强度。

鉴别诊断

鉴别诊断：因本病发现于婴幼儿时期，需与囊肿眼、毛细血管瘤和脑膜膨出鉴别。囊肿眼发生于一侧，在结膜囊内有一较大的囊性眼，超声和CT发现大眼球。脑膜膨出见于眼眶内侧，有自发搏动，X线和CT发现骨缺失。毛细血管瘤发生于上睑或下睑，紫红色，软性、实体性肿物，哭闹时肿大，彩色多普勒超声发现肿物内弥漫性红蓝血流信号，这是一种特异性超声征。

治疗

治疗：反复抽吸囊液，或以硬化剂冲洗后加压包扎，使囊腔闭合。因常伴有结膜囊狭窄，手术治疗往往必要。摘除小眼球及囊肿，结膜囊狭窄成形。如眼球发育程度较高，仍保持一定视力，或有较好的外观，也可单纯摘除囊肿，修补眼球裂孔，保留眼球及视功能；保持正常眶内压，使眼眶得到正常发育。若眼球大小，无恢复视力可能者，可将其同囊肿一起摘除，同时安放义眼座，为随后安装义眼做准备。

预后

预后：预后不良，与先天性异常程度有关。

预防

预防：注意做好产前检查和诊断，提高优生率。

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